Ип особенности: Особенности ИП (Индивидуального Предпринимательства)

Форма 3-НДФЛ (налоговая декларация по налогу на доходы физических лиц) представляется ИП в срок до 30 апреля года, следующего за отчетным. Уплата налога за год производится до 15 июля.

Заполнить и сдать декларацию ИП может в бумажном виде (лично или по почте), а также в электронном (через интернет).

Декларация по НДС представляется в налоговую инспекцию не позднее 25-го числа, следующего за истекшим кварталом. Декларация по НДС сдается только в электронном виде, на бумаге ФНС ее не примет. Налог уплачивается ежеквартально, по ⅓ от суммы НДС до 25-го числа каждого из трех следующих за расчетным кварталом месяцев. 

14 дней бесплатно пользуйтесь всеми возможностями Экстерна

Авансовые платежи по НДФЛ платятся поквартально:

1. ​до 25 апреля текущего года в размере 13 % от налоговой базы за январь — март.
2. до 25 июля текущего года в размере 13 % от налоговой базы за январь — июнь за вычетом авансового платежа за I квартал;
3. не позднее 25 октября текущего года в размере 13 % от налоговой базы за вычетом авансовых платежей за 1 квартал и полугодие;
4. до 15 июля следующего года в размере 13 % от налоговой базы за прошедший год за вычетом уплаченных авансовых платежей и торгового сбора.

Декларацию по налогу на имущество физ. лиц ИП подавать не надо, но надо уплатить сам налог по уведомлению из ФНС до 1 декабря года, следующего за налоговым периодом.

Земельный налог уплачивается только при наличии в собственности земельного участка, используемого в предпринимательской деятельности. 

Остальные налоги ИП выплачивает в общем порядке.

ИП без сотрудников на УСН

Налоговую декларацию по итогам года ИП на УСН сдают до 30 апреля. Налог оплачивают также до 30-го числа. Авансовые платежи вносятся поквартально до 25-го числа месяца, следующего за первым кварталом, полугодием, 9 месяцами.

ИП на УСН при наличии в соответствующем квартале операций в качестве налогового агента или при ввозе товаров в РФ из таможенного союза 

По НДС, выставленному покупателям по собственной инициативе, сдача отчетов и уплата налога производится до 25-го числа месяца, следующего за кварталом.

Имущество, которое задействовано в деятельности, освобождается от налогообложения, за исключением того, по которому установлено определение налогооблагаемой базы по кадастровой стоимости региональными властями (крупные ТЦ и офисные центры).

УСН освобождает ИП от уплаты НДС, НДФЛ и налога на имущество. Остальные налоги платятся в порядке, предусмотренном для ИП на ОСНО.

ИП с сотрудниками

Отчетность по форме 6-НДФЛ сдается ежеквартально не позднее 30 числа месяца, следующего за отчетным периодом. Годовой расчет 6-НДФЛ вместе со справками о доходах и суммах налога физлиц следует подать до 1 марта года, следующего за отчетным.

В ФСС представляется расчет по форме 4-ФСС: на бумажном носителе — не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, в электронном виде — не позднее 25-го числа месяца, следующего за отчетным периодом.

В ПФР предприниматели ежемесячно сдают СЗВ-М (до 15-го числа). По итогам года до 1 марта нужно сдать форму СЗВ-СТАЖ.

Расчет по страховым взносам нужно сдавать в ФНС до 30-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом.

Ежемесячно ИП уплачивает в налоговую НДФЛ, удержанный с выплат сотрудникам за расчетный месяц. Срок перечисления удержанного НДФЛ — не позднее дня, следующего за днем выплаты налогоплательщику дохода. При выплате доходов в виде пособий по временной нетрудоспособности и отпускных, налог нужно перечислить не позднее последнего числа месяца, в котором налогоплательщик получил деньги (п.  6 ст. 226 НК РФ).

За работников предприниматель также уплачивает страховые взносы — это следует делать не позднее 15-го числа месяца, следующего за месяцем получения доходов (п. 3 ст. 431 НК РФ).

Подробную информацию о сдаче отчетности и заполнении деклараций для ИП ищите в разделе «Справочная».

Особенности открытия ИП

20 дек. 2021 г., 21:29

Сегодня получить статус индивидуального предпринимателя (сокращенно – ИП) может любой желающий. Эта форма юридического лица особо популярна, если речь идет о реализации товаров и услуг на сравнительно небольшие суммы. Однако в этом случае существуют некоторые особенности работы, и о них хотелось бы сегодня поговорить.

Те, кто уже давно работают в этом статусе, наверняка встречались с ситуацией, когда ИП нужно оформить кредит в банке, а для этого требуется подтверждение доходов. И вот тут возникают первые сложности: как ИП может это сделать? Более подробно этот вопрос описан в статье по адресу https://secrets.

Если речь идет о наемном работнике, то его доходы может подтвердить его работодатель. Последний платит за работника налоги, выступает его налоговым агентом, а потому может выдавать подобные документы. ИП не может выступать в качестве налогового агента сам себе, значит, предоставить подобную справку не может.

Для того, чтобы получить основание для оформления кредита, ИП должен показать свой доход. Сделать это он может двумя способами: во-первых, распечатав отчет о движении денег по его карте, во-вторых, распечатав отчеты о закрытии смен онлайн-кассы. И тот, и другой документ подтверждают поступление денежных средств для ИП, а потому могут выступать в качестве подтверждения его доходов.

Второй вопрос. который часто волнует молодых предпринимателей, заключается в том, может ли открыть ИП человек, который еще не достиг совершеннолетия. В принципе, такой вариант возможен, однако имеются некоторые нюансы. Опять же, более подробно эти вопросы рассмотрены в статье, размещенной по ссылке https://secrets.tinkoff.ru/biznes-s-nulya/ip-nesovershennoletnemu/ — мы только приведем несколько основных положений обнародованных там данных.

Действующее законодательство разрешает молодому человеку или девушке открыть ИП, если ему или ей уже исполнилось 14 лет. Правда, в период до 16 лет на каждую сделку ему нужно будет просить письменное разрешение у родителей на проведение каждой сделки, но это нюансы. С 16 лет разрешение не будет нужно, но только в том случае, если ребенок будет независим от родителей (такое сепарирование можно оформить через органы опеки или подав заявление в суд). Самостоятельность также наступает в том случае, если подросток заключает брак. Так что возможностей для раннего предпринимательства имеется много, главное, использовать их с умом и не прогореть.

Источник: http://inkotelniki. ru/novosti/russia/osobennosti-otkrytiya-ip

Особенности проведения плановых и внеплановых проверок в отношении ЮЛ и ИП в 2021 году

В соответствии с положениями постановления Правительства РФ от 30.11.2020 № 1969 «Об особенностях формирования ежегодных планов проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей на 2021 год, проведения проверок в 2021 году и внесении изменений в пункт 7 Правил подготовки органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля ежегодных планов проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей» в 2021 году плановые проверки не проводятся в отношении юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, отнесенных к субъектам малого предпринимательства, сведения о которых включены в единый реестр субъектов малого и среднего предпринимательства. За исключением случаев, когда:

• с момента окончания проверки, по итогам которой было применено административное наказание за совершение грубого нарушения или административного наказания в виде дисквалификации, или административного приостановления деятельности либо принято решение о приостановлении действия лицензии и (или) аннулировании лицензии, прошло менее 3 лет;

•  плановая проверка проводится в рамках лицензионного контроля;

• деятельности юридических лиц присвоена категория чрезвычайно высокого или высокого риска.

Срок проведения плановой проверки, проводимой после 30 июня 2021 года, не будет превышать 10 рабочих дней (с учетом ряда особенностей) а также она может быть заменена на инспекционный визит.

Ознакомится с планом проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей на 2021 год Управления госстройжилнадзора РС (Я) можно на официальном сайте по ссылке https://upr-gszgn.sakha.gov.ru/deyat/Plani-i-pokazateli. 

Вместе с тем, Управлением госстройжилнадзора РС (Я) с 11 января 2021 года возобновлены внеплановые проверки по вопросам соблюдения обязательных требований жилищного законодательства РФ и регионального государственного строительного надзора.  

Напомним, что в период с 6 апреля по 31 декабря 2020 года в целях снижения административной нагрузки на предприятия малого бизнеса, были прекращены все плановые проверки субъектов малого и среднего предпринимательства, а также введены серьезные ограничения для внеплановых проверок.

Как зарегистрировать ИП быстро и без очередей

С 1 января 2016 года вступили в силу изменения в законодательство, которые позволили нотариусам оказывать гражданам помощь в регистрации бизнеса.

Каждый, кто когда-либо пытался зарегистрироваться в качестве ИП, знает о самых распространенных сложностях, в том числе и необходимости кропотливого и долгого заполнения всех необходимых документов. Ведь если в них закралась ошибка, сотрудники ФНС вернут документы с требованием привести их в надлежащий вид, а очередь тем временем пройдет и придется снова провести время в ожидании очередной попытки подать документы.

При этом регистрация ИП происходит только по месту постоянной прописки (адрес регистрации) гражданина. Исключение делают в том случае, если человек, желающий приобрести статус индивидуального предпринимателя, не имеет постоянного места жительства. В таком случае можно обратиться в налоговую службу по месту временной регистрации.

Чтобы зарегистрировать ИП, нужно сформировать пакет документов. В него входит заявление о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, копия российского паспорта, ИНН, который нужно получить в налоговой инспекции по месту постоянной регистрации и квитанция об уплате госпошлины. Будущие ИП, планирующие оказывать образовательные и иные услуги, потребителями которых могут стать несовершеннолетние, должны также предоставить справку об отсутствии судимости. Обязательно нужно сделать копии всех документов, копий лучше иметь несколько, так как они часто теряются.

Многие проблемы исчезают, если обратиться за помощью в регистрации в качестве ИП к нотариусу: не придется стоять в очередях и тратить нервы на лишнюю бумажную волокиту.

Изменения в «Основы законодательства Российской Федерации о нотариате», которые вступили в силу с 1 января 2016 года, дали возможность нотариусам оказывать гражданам помощь в регистрации ИП. Эти изменения значительно упростили жизнь граждан, желающих стать индивидуальными предпринимателями. Для регистрации ИП достаточно обратиться в ближайшую нотариальную контору. Нотариус примет пакет документов, необходимых для регистрации, и сам осуществит всю процедуру взаимодействия с налоговым органом. Нотариус отправит документы в налоговый орган по месту регистрации обратившегося в электронном виде, заверив их своей цифровой подписью. Нотариус может не только отправлять документы в налоговый орган в электронной форме для регистрации индивидуального предпринимателя, но и получать готовые документы из налогового органа в электронной форме и выдать их предпринимателю в форме электронных документов. Также нотариус может перевести документы в бумажную форму и выдать на руки предпринимателю. При этом срок регистрации при использовании услуг нотариуса составляет пять дней.

Особенности предпринимательства в Москве — Ведомости

Число индивидуальных предпринимателей (ИП) в Москве за время работы Сергея Собянина выросло в 1,5 раза, хотя в общероссийском масштабе их количество сократилось. Дело в кризисе, который вынудил часть компаний использовать форму ИП для законной налоговой оптимизации, и фискальных инициативах столичной власти, считают аналитики PricewaterhouseCoopers (PwC) Russia.

Как следует из проведенного компанией исследования, с января 2010 г. по январь 2016 г. число зарегистрированных в Москве индивидуальных предпринимателей выросло со 162 000 до 244 000, их доля в общей численности отечественных ИП выросла с 4 до 7%. Общая численность ИП в России за это же время снизилась на 8,6% – с 4 млн до 3,64 млн. Большинство (61%) столичных ИП работают в сфере услуг, 35% – в торговле, в производстве – всего 4%. Но живут они, как правило, недолго. Ранее января 2004 г. зарегистрированы менее 10% (21 924), средний срок существования по сравнению с 2013 г. вырос с 5,2 до 5,7 года.

В регионах ситуация хуже. Например, число ИП в Вологодской области снизилось за тот же период на 30%, в Курской – на 25% (в целом по стране – на 13%). Многие не пережили двукратного повышения страховых взносов в 2013 г.

По мнению директора департамента по оказанию услуг органам государственной власти и общественному сектору PwC в России Юлии Копцевой, ключевая причина роста индивидуального предпринимательства – в достаточно благоприятном бизнес-климате. В частности, с октября 2012 г. введена удобная для предпринимателей патентная система, которая позволяет им вносить фиксированный платеж и снизить расходы на отчетность.

Разумность введения патентов нельзя отрицать, но говорить о безусловно благоприятном бизнес-климате в Москве после неоднократного сноса торговых павильонов нельзя. По мнению вице-президента Института системных проблем предпринимательства Владимира Буева, рост числа ИП в столице стал во многом следствием кризиса: немало фирм стали оформлять своих работников как индивидуальных предпринимателей, чтобы не платить за них налог на доходы с физлиц и социальные взносы. Раньше такими методами пользовались преимущественно в провинции, но в кризис стали популярны и в Москве, добавляет вице-президент «Опоры России» Владислав Корочкин. Кроме того, в столице уровень доходов, при котором бизнес привлекает внимание надзорных органов и правоохранителей, существенно выше.

Особенности организации труда — Официальный сайт Администрации Санкт‑Петербурга

Предоставление работникам, прошедшим вакцинацию против COVID-19, двух оплачиваемых дней отдыха .

В связи с необходимостью принятия мер по проведению вакцинации работников от коронавирусной инфекции (COVID-19) работодателям рекомендуется предусматривать в коллективных договорах или локальных нормативных актах положения по предоставлению работникам, прошедшим вакцинацию против COVID-19, двух оплачиваемых дней отдыха.

Рекомендации Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений

Перевести не менее 30 % сотрудников на удаленный режим работы.

С 16.11.2020 по 28.11.2021 обязать организации (индивидуальных предпринимателей) обеспечить перевод на дистанционный режим работы работников (исполнителей по гражданско-правовым договорам) в возрасте старше 60 лет, а также работников (исполнителей по гражданско-правовым договорам), имеющих хронические заболевания, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению (далее — хронические заболевания), за исключением работников (исполнителей по гражданско-правовым договорам), чье нахождение на рабочем месте является критически важным для обеспечения функционирования организации (индивидуального предпринимателя), работников сферы здравоохранения, транспорта, торговли, педагогических работников, а также работников (исполнителей по гражданско-правовым договорам) организаций (индивидуальных предпринимателей), определенных решением Оперативного штаба по реализации мер профилактики и контроля за распространением коронавирусной инфекции в Санкт‑Петербурге, созданного постановлением Губернатора Санкт‑Петербурга от 03. 02.2020 № 6-пг.

Обеспечить перевод на дистанционный режим работы не менее 30 % работников (исполнителей по гражданско-правовым договорам) в дополнении к работникам, указанным в предыдущем абзаце.

Требования к предприятиям, продолжающим работу.

Всем организациям и индивидуальным предпринимателям вне зависимости от видов экономической деятельности необходимо принять стандарт безопасности в соответствии с требованиями Роспотребнадзора, а также получить уникальный QR-код, подтверждающий соответствие деятельности организации или индивидуального предпринимателя требованиям такого стандарта.

QR-код необходимо получить и разместить на видных местах по каждому адресу осуществления деятельности как организациям (индивидуальным предпринимателем), ранее получившим уникальный QR-код, так и не имеющим такого кода до вступления в силу настоящего постановления.

Рекомендация воздержаться от командировок и деловых контактов с иностранцами.

Работодателям Санкт‑Петербурга рекомендовано не направлять сотрудников в командировки, не проводить мероприятия с участием иностранцев, не участвовать в таких мероприятиях.

Недопуск на рабочие места заболевших сотрудников.

Работодателям рекомендуется выявлять работников с признаками инфекционного заболевания (повышенная температура тела, кашель и др.) и не допускать таких сотрудников на рабочие места.

Если в рабочем коллективе сотрудник заболел коронавирусом.

По получении информации от Роспотребнадзора о работнике, заболевшем коронавирусом, работодатель должен:

— немедленно представить в Роспотребнадзор информацию обо всех контактах на рабочем месте заболевшего коронавирусом сотрудника;

— организовать проведение дезинфекции помещений, где находился заболевший коронавирусом работник.

Дезинфекция и проветривание рабочих помещений.

Работодателям рекомендовано обеспечить дезинфекцию контактных поверхностей (мебели, оргтехники и др. ) в помещениях в течение дня, использование оборудования по обеззараживанию воздуха.

OpenType — Fonts.com | Fonts.com

, автор — Илен Стризвер

Учитывая их потенциал для значительно расширенных наборов символов, шрифты OpenType часто содержат множество типографских опций, многие из которых упускаются из виду или неправильно понимаются. Вот объяснение некоторых из наиболее часто встречающихся вариантов:

Лигатура создается, когда две или более буквы соединяются вместе для создания одного глифа. В то время как стандартные лигатуры, такие как fi и fl, созданы для улучшения внешнего вида букв, которые разбиваются, дискреционные лигатуры носят декоративный характер, и их следует использовать с осторожностью.Они созданы для придания вашей работе элегантности и утонченности. Общие дискреционные лигатуры — ck, sp, st и rt.

В обычном (а не математическом) использовании, порядковые числа — это буквы с надстрочным индексом, следующие за числом, например, в 1-м, 2-м и 3-м. Они также используются в других языках, например, в испанских и португальских ординалах «a» и «o», как в 1o / 1a.

Это декоративные символы, у которых есть росчерк или удлиненный штрих, обычно в начале или в конце символа.Ролики, которые часто доступны в дополнение к обычным символам, могут добавить вашему шрифту элегантности, акцента и изящества.

Это специально разработанные заглавные буквы, предназначенные для использования на дисплеях. Названия символов отличаются от своих текстовых аналогов тем, что их масштаб, пропорции и детали дизайна были изменены, чтобы лучше смотреться при больших размерах.

Это альтернативные символы, которые предназначены для использования в особых ситуациях; например, рядом с определенными символами, чтобы улучшить интервалы или соединения.Они часто встречаются в гарнитурах шрифтов, чтобы обеспечить более естественную связь между двумя символами и лучше имитировать почерк. Контекстные альтернативы также используются в некоторых нелатинских шрифтах, например в арабском.

Некоторые шрифты OpenType с многочисленными альтернативными символами организуют эти альтернативы в стилистические наборы, к которым затем можно легко получить доступ из меню OpenType, палитры или таблицы стилей. Это устраняет трудоемкую задачу выбора каждого альтернативного персонажа индивидуально, чтобы найти, какие из них лучше всего смотрятся с другими.В то время как текущие дизайнерские приложения могут содержать до 20 стилистических наборов, очень немногие шрифты используют более трех или четырех, если они вообще есть.

Хотя все вышеперечисленные функции могут быть легко доступны и глобально применимы в большинстве программ для дизайна из палитры OpenType, вы всегда можете переопределить и заменить отдельные символы с помощью палитры глифов.

Функции, доступные в зависимости от типа лицензии для Webex Calling

Для Webex Calling доступны два варианта лицензии: Professional и Workspace.Это упрощенное предложение по лицензированию известно как Flex 3. 0.

• Профессиональная лицензия: создана для индивидуальных нужд пользователей. Включает в себя все возможности звонков с клиентами и устройствами.

• Лицензия на рабочее место: Создана для совместного использования и мест общего пользования, телефонов и ATA. Ограничено одним устройством. Не предназначен для телефонных звонков отдельного пользователя.

Flex 2.0 доступны только для партнеров, которые ранее подписали соглашение Flex 2.0 до 23 сентября 2020 г. Для всех новых партнеров доступны только лицензии Flex 3.0.

Вызовы Webex с помощью Webex

Вы можете установить Webex для своего компьютера, мобильного устройства или веб-браузера.Установите его на несколько устройств и легко переключайтесь между ними, потому что приложение автоматически знает, какое устройство вы используете. Ваш контент остается синхронизированным, потому что все хранится в облаке.

Нажмите, чтобы загрузить Webex для Windows, Mac, iPhone, iPad и Android. Чтобы узнать больше о приложении Webex и его настройке, посетите приложение Webex App.

Особенности и услуги сайта

Каждому объекту / месту будет предоставлен стандартный пакет групповых услуг, как определено в таблице ниже:

Оптические когерентные томографические особенности макулярной телеангиэктазии 2-го типа: Корейское исследование макулярной телеангиэктазии 2-го типа — Отчет №1

Пациенты и демографические характеристики

В итоге в анализ были включены 166 глаз 84 корейских пациентов с результатами MacTel типа 2. Средний возраст при первом посещении составил 66,2 ± 10,3 года, пациенты были преимущественно женского пола (63 из 84 пациентов, 75,0%). Двадцать шесть из 84 пациентов (31,0%) имели в анамнезе сахарный диабет, а 32 из 84 пациентов (38,1%) имели в анамнезе артериальную гипертензию. Средняя острота зрения по шкале logMAR составила 0,282 ± 0,243, и 117 из 166 глаз (70.5%) показали остроту зрения по Снеллену 20/40 или выше.

Спектральная оптическая когерентная томография

SD-OCT-изображения были доступны для всех исследуемых глаз, и 11 глаз (6,6%) не имели структурных аномалий на OCT-изображениях. Связи детальных проявлений на SD-OCT у пациентов MacTel типа 2 с остротой зрения представлены в таблице 1. Покрытие внутренней ограничивающей мембраны (ILM) было обнаружено в 81 глазу (48,8%). Следует отметить, что 31 из 121 глаза (25,6%) с внутренними гипорефлективными полостями сетчатки сопровождался уплощением фовеального дна, и все глаза с конфигурацией уплощенного фовеального дна имели покрытие ILM.Не наблюдалось разницы в средней остроте зрения для глаз с внутренней полостью сетчатки или без нее ( P = 0,424), тогда как глаза с внешней полостью сетчатки, расположенной выше или ниже внешней ограничивающей мембраны (ELM), имели значительно меньшее значение. острота зрения по сравнению с пациентами без внешней полости сетчатки (все P <0,05, таблица 1).

Среди включенных глаз 51 глаз (31.3%) показали дезорганизацию внутренних слоев сетчатки, а 45 глаз (27,1%) имели разрушенные внешние слои сетчатки. Эти два результата считались основной причиной истончения или атрофии сетчатки у MacTel типа 2, и глаза с такими результатами имели значительно более низкую остроту зрения по сравнению с глазами без них (все P <0,001).

Нарушение ELM, зоны эллипсоида (EZ) и зоны пересечения точек (IDZ) обнаружено в 67 (40,4%), 87 (52,4%) и 94 глазах (56.6%) соответственно. Как и ожидалось, глаза с нарушенными внешними гиперотражающими полосами сетчатки имели значительно более низкую остроту зрения (все P <0,001). Интересно, что у шести глаз были внешние полости сетчатки ниже ELM в фовеальном центре без внутренних полостей сетчатки и внешних полостей сетчатки выше ELM. Эти случаи трудно диагностировать как MacTel типа 2 без изображений FAG и FAF, потому что типичные результаты MacTel, такие как коллапс внешних слоев сетчатки и дезорганизация внутренних слоев сетчатки, не обнаруживаются на ОКТ (рис.1).

На ОКТ-изображениях макулярной телеангиэктазии 2 типа (MacTel тип 2) обнаружены различные аномалии. ( A ) Первые находки MacTel типа 2 на ОКТ-изображениях. Истончение сетчатки присутствует в височной парафовеа, и был обнаружен асимметричный контур ямки. ( B ) Присутствуют повышенная отражательная способность внутренней сетчатки в височной парафовеа и асимметричный контур фовеа. ( C ) Присутствуют гипорефлективные полости внутренней сетчатки и ткань ILM.( D ) Имеется несколько внутренних гипорефлективных полостей сетчатки с потерей тканей прилегающих внутренних слоев сетчатки и нерегулярными границами. ( E ) Внутренняя гипорефлексивная полость сетчатки увеличена более чем до половины толщины фовеолярного поля, но ограничена центральным подполем без потери прилегающей внутренней ткани сетчатки. Также видны драпировка ILM и уплощение фовеа. ELM хорошо сохранился, но присутствует очаговое нарушение EZ и IDZ. ( F ) Внутренняя полость сетчатки может быть обнаружена в центре фовеа и продолжается с внешней полостью сетчатки у височной парафовеа.( G ) Внутренняя полость сетчатки может быть обнаружена в центре фовеа и продолжается с внешней полостью сетчатки в центре фовеа и височной парафовеа. ( H ) Внутренние полости сетчатки присутствуют в фовеоле, а также в носовой и височной парафовеа. Наружные полости сетчатки в фовеолярной и височной парафовеа также сопровождались височным парафовеальным дефектом ELM и нарушением EZ и IDZ в фовеоле и височной парафовеа. ( I ) Присутствует внешняя полость сетчатки ниже ELM и соседнее очаговое нарушение EZ и IDZ фовеолы, тогда как ELM сохраняется с повышенной отражательной способностью над внешней полостью сетчатки.( J ) Наружная полость сетчатки в области фовеолы ​​расположена ниже ELM, что сопровождается сильным истончением височной парафовеа на сетчатке. На височной парафовеа присутствуют сопутствующие интраретинальные агрегированные гиперрефлективные очаги с затемнением кзади. ( K ) Коллапс внешней сетчатки и потеря внутренней расслоения сетчатки выражены на височной парафовеа. Образуется большая гипорефлексивная полость фовеолы, охватывающая от внутренней сетчатки до внешней сетчатки как выше, так и ниже ELM.( L ) Полноразмерное макулярное отверстие формируется с потерей ткани внутренней сетчатки, включая ILM.

Четыре глаза (2,4%) имели ламеллярное макулярное отверстие без ILM драпировки, а пять глаз (3,0%) имели макулярное отверстие полной толщины. Неоваскуляризация, субретинальная или интраретинальная, была обнаружена в 14 глазах (8,4%).

Паттерны латеральной протяженности изменений на SD-OCT

Как упоминалось в методах, центр на SD-OCT был определен как фовеальное дно, где нет внутренних слоев сетчатки.Наиболее часто встречающиеся аномалии с участием фовеального центра — это внутренние гипорефлективные полости сетчатки (111 из 121 глаза, 91,7%), внешние гипорефлективные полости сетчатки ниже ELM (50 из 52 глаз, 96,2%) и нарушение ELM (58 из 67 глаз, 86,6%), EZ (79 из 87 глаз, 90,8%) и IDZ (88 из 94 глаз, 93,6%), как представлено в таблице 2.

Расположение внутренних гипорефлективных полостей сетчатки было ограничено в пределах нижней половины фовеального склона, когда они представлены только в носовой ямке, тогда как временные внутренние полости сетчатки показали более широкое вовлечение латерального фовеального склона.Большинство внешних гипорефлективных полостей сетчатки ниже ELM представлены в фовеальном центре, а 74% включают фовеальный центр без парафовеального вовлечения (Рис. 1).

У большинства глаз с разрушающимися внешними слоями сетчатки наблюдались нарушения ELM (39 из 45 глаз, 86,7%), EZ (43 из 45 глаз, 95,6%) и IDZ (44 из 45 глаз, 97,8%) в области фовеолы. Глаза с дезорганизованными внутренними слоями сетчатки также имели нарушение ELM (43 из 52 глаз, 82,7%), EZ (49 из 52 глаз, 94,2%) и IDZ (50 из 52 глаз, 96.2%) в фовеоле (см. Дополнительную таблицу S1).

Подгрупповой анализ степени тяжести 3 MacTel

Гипорефлексивная внутренняя полость сетчатки с другими данными ОКТ или без них

Более двух третей исследованных глаз (111 из 166 глаз, 66,9%) были отнесены к 3 шкале тяжести, которые были дополнительно по результатам ОКТ разделены на две группы. Первая группа была классифицирована как глаза, которые имеют только внутренние гипорефлективные полости сетчатки, а вторая группа — как глаза, у которых есть другие результаты ОКТ, такие как внешние гипорефлективные полости сетчатки, коллапс внешних слоев сетчатки и дезорганизованные внутренние слои сетчатки с / без внутренней гипорефлективной ретинали. полости (рис.1).

Первая группа (50 глаз) имела значительно лучшую остроту зрения по сравнению с глазами с другими результатами (61 глаз, P = 0,005) и имела значительно меньший FP, конфокальный коэффициент отражения синего света (CBR), FAF, оценка ранней FAG и поздней FAG ( P = 0,005, 0,034, 0,012, 0,039, 0,010 и 0,003, соответственно, таблица 3). Ни в одном из глаз в первой группе не было нарушения ELM в фовеальном центре и носовой парафовеа (см. Дополнительную таблицу S1).

Кластерные гиперрефлективные фокусы только с внутренней гипорефлексивной полостью сетчатки

Для анализа роли кластерных гиперрефлективных фокусов (HF) в фовеоле в первой группе (рис. 2) мы далее классифицировали первую группу на две категории: глаза с или без кластерных ВЧ. Среди 50 глаз с внутренними гипорефлективными полостями сетчатки было 19 глаз (38%) с кластерной HF и 31 глаз (62%) без HF (Таблица 3). Глаза с кластерной HF имели значительно лучшую остроту зрения ( P = 0.006) и более низкий балл CBR ( P <0,001), тогда как никаких различий не наблюдалось в баллах FP, автофлуоресценции, ранней FAG и поздней FAG ( P = 0,154, 0,062, 0,322, 0,198, соответственно).

Наличие кластерных гиперрефлективных фокусов (HF) в фовеоле. HF сгруппированы там, где сосуды сетчатки отсутствуют в фовеальной бессосудистой зоне. Эти HF скапливаются вокруг границы гипорефлективной полости или распределяются вертикально от внутренней сетчатки до ELM.( A ) Кластерные HF могут быть обнаружены без гипорефлективной полости. ( B ) Небольшая внутренняя гипорефлексивная полость сетчатки расположена в нижней половине фовеального склона, а HF — чуть ниже полости. ( C ) Кластерные HF видны вокруг гипорефлективной полости, но увеличенные отражающие фокусы выглядят как помутнение сетчатки, которое можно увидеть при прогрессировании атрофии или фиброза сетчатки. ( D ) Наличие и траектория кластерных ВЧ более отчетливо видны в режиме черного на белом.( E ) Кластер HF присутствует вокруг гипорефлективной полости с диспергированным рисунком во внешнем ядре во временной парафовеа. ( F ) Внутренняя гипорефлексивная полость сетчатки увеличена более чем до половины толщины фовеолярного отростка, и на границе гипорефлективной полости присутствует скопление HF.

Глаза без гиперфлуоресценции в поздней фазе на изображении FAG

В недавнем отчете о случае пациента MacTel типа 2 без клинически определяемой васкулопатии ⁴ .Мы также обнаружили 8 из 111 глаз (7,2%) без гиперфлуоресценции поздней фазы (рис. 3).

Случай макулярной телеангиэктазии 2-го типа без гиперфлуоресценции поздней фазы на FAG-изображении. ( A , C ) На фотографии глазного дна небольшая двусторонняя потеря прозрачности сетчатки и особенности ламеллярного отверстия, расположенного во временной области фовеа. ( B , D ) На изображении FAF повышенная аутофлуоресценция обнаруживается в фовеальном центре. ( E — H ) Не было явных сосудистых аномалий, таких как телеангиэктазия, расширенные или изогнутые сосуды сетчатки на ранней фазе изображения FAG.Примечательно, что на изображениях FAG на поздней фазе не было обнаружено сосудистой протечки или окрашивания. ( I , J ) На ОКТ были отмечены внутренние полости сетчатки с нерегулярными границами и сгруппированные гиперрефлективные фокусы вокруг полости.

Эпителиоидная саркома «проксимального типа», характерное агрессивное новообразование с рабдоидными чертами. Клинико-патологическое, иммуногистохимическое и ультраструктурное исследование серии

Описаны восемнадцать примеров необычных злокачественных новообразований мягких тканей, морфология которых варьировалась от «атипичной» эпителиоидной саркомы до рабдоидной опухоли или недифференцированной карциномы (с переходными формами). Пациенты включали 11 мужчин и 7 женщин; их средний возраст составлял 35,5 года, большинство пациентов — в возрасте от 20 до 40 лет. Основным симптомом было образование опухоли. Шесть опухолей образовались в области таза и промежности, четыре — в лобковой области и вульве, три — в ягодицах, одна — в глубоких мягких тканях левого бедра, одна — на половом члене, одна — в левом предплечье, одна — в левой подмышечной впадине и один на затылке. Размер опухоли составлял от 1 до 20 см (медиана 4 см). При микроскопическом исследовании опухолевые клетки проникали в подкожные или глубокие мягкие ткани, имели выраженные эпителиоидные или рабдоидные черты, имели выраженную цитологическую атипию и в половине случаев росли в виде многоузловых узлов.Часто наблюдались участки некроза. Гранулемоподобный рисунок, напоминающий тот, который наблюдается при классической эпителиоидной саркоме, наблюдался только в двух случаях. Иммуногистохимически положительная реакция на цитокератин, антиген эпителиальных мембран и виментин наблюдалась во всех случаях, кроме одного. Из 16 случаев 10 и восемь опухолей прореагировали десмином и CD34 соответственно; пять из 15 прореагировали по крайней мере очагово с актином гладких мышц, тогда как три из 13 и один из 10 прореагировали на HMB-45 и карциноэмбриональный антиген соответственно.Белок S-100 и CD31 дали отрицательные результаты. Семь опухолей были исследованы на ультраструктурном уровне, четыре из которых показали заметные внутрицитоплазматические агрегаты промежуточных филаментов, часто накапливающиеся в околоядерные обороты, что соответствует рабдоидному фенотипу. Пять опухолей показали признаки эпителиальной дифференцировки (то есть тонофиламентоподобные структуры или десмосомы, или и то, и другое), тогда как одна опухоль показала особенности миофибробластической дифференцировки. Дифференциальный диагноз включает в основном обычную эпителиоидную саркому, внепочечную злокачественную рабдоидную опухоль, эпителиоидную злокачественную опухоль оболочки периферических нервов, меланому, рабдомиосаркому и недифференцированную карциному. Информация о последующем наблюдении за 14 пациентами (диапазон от 4 месяцев до 8 лет; медиана 19 месяцев) выявила местный рецидив в одном случае и метастатическое распространение у шести пациентов, что привело к смерти у пяти. На наш взгляд, описанные выше новообразования представляют собой обычно «проксимальный тип» эпителиоидной саркомы. В отличие от обычной эпителиоидной саркомы «дистального типа», проксимальный вариант характеризуется преимущественно крупноклеточной эпителиоидной цитоморфологией, выраженной цитологической атипией, частым появлением рабдоидных признаков и отсутствием гранулемоподобного рисунка в большинстве случаев. .Она кажется несколько более агрессивной (или, по крайней мере, раньше дает метастазы), чем обычная эпителиоидная саркома.

функций Amazon EBS — Amazon Web Services

Amazon EBS позволяет создавать тома хранения и подключать их к инстансам Amazon EC2. После присоединения вы можете создать файловую систему поверх этих томов, запустить базу данных или использовать их любым другим способом, который вы использовали бы для блочного хранилища. Тома Amazon EBS помещаются в определенную зону доступности, где они автоматически реплицируются, чтобы защитить вас от сбоя одного компонента.Все типы томов EBS предлагают надежные возможности создания моментальных снимков и рассчитаны на доступность 99,999%.

Amazon EBS предоставляет ряд возможностей, позволяющих оптимизировать производительность хранилища и стоимость для вашей рабочей нагрузки. Эти параметры делятся на две основные категории: хранилище на твердотельных накопителях для транзакционных рабочих нагрузок, таких как базы данных и загрузочные тома (производительность зависит в первую очередь от операций ввода-вывода в секунду), и хранилище на жестких дисках для рабочих нагрузок с высокой пропускной способностью, таких как MapReduce и обработка журналов (производительность зависит от в первую очередь на МБ / с).

Наш самый высокопроизводительный том io2 Block Express позволяет создать первую SAN в облаке. Block Express — это архитектура сервера хранения следующего поколения, которая обеспечивает высочайшую производительность блочного хранилища без затрат или хлопот, связанных с приобретением, масштабированием и обслуживанием дорогостоящих локальных сетей SAN. С томами io2, запущенными на Block Express, вы можете достичь задержки менее миллисекунды и выделить один том io2 с производительностью до 256 000 операций ввода-вывода в секунду, пропускной способностью 4 000 МБ / с и емкостью 64 ТБ — это 4-кратное увеличение производительности, пропускной способности и емкости для существующие тома io2.Тома io2 Block Express идеально подходят для самых крупных и критически важных развертываний баз данных Oracle, SAP HANA, Microsoft SQL Server, баз данных InterSystems и SAS Analytics с наиболее интенсивным вводом-выводом.

с поддержкой SSD включают в себя SSD с максимальной производительностью с выделенным IOPS (io2 и io1) для чувствительных к задержкам транзакционных рабочих нагрузок и универсальные SSD (gp3 и gp2), которые уравновешивают цену и производительность для широкого спектра транзакционных данных. Тома на основе жестких дисков включают жесткие диски с оптимизированной пропускной способностью (st1) для часто используемых и интенсивных рабочих нагрузок и самый дешевый холодный жесткий диск (sc1) для менее часто используемых данных.

Elastic Volumes — это функция Amazon EBS, которая позволяет динамически увеличивать емкость, настраивать производительность и изменять тип динамических томов без простоев или снижения производительности. Это позволяет легко оптимизировать размер развертывания и адаптироваться к изменениям производительности.

Можно ли использовать клинические признаки для дифференциации диабета 1 типа от диабета 2 типа? Систематический обзор литературы

Предпосылки

Правильная классификация пациентов с диабетом имеет решающее значение для обеспечения того, чтобы они получали наиболее подходящее лечение и лечение.Текущие рекомендации по лечению диабета специфичны для диабета типа 1 и типа 2 (T1D и T2D), и они показывают заметные различия, 1–4 отражающие разницу в выработке эндогенного инсулина между двумя подтипами. У пациентов с СД1 быстро развивается тяжелый инсулиновый дефицит, приводящий к высокой гликемической нестабильности, поэтому им требуется точная замена инсулина (например, несколько инъекций и подсчет углеводов), и они плохо реагируют на неинсулиновую терапию. 3, 5 Пациенты с СД2 все еще продолжают производить существенные количества собственного инсулина и, следовательно, реагируют на инсулиновую терапию, имеют более стабильную гликемию и, если требуется лечение инсулином, могут достичь хорошего контроля с помощью нефизиологических режимов инсулина.6, 7

В настоящее время нет опубликованных, основанных на доказательствах, руководств или критериев для классификации диабета, несмотря на важность для ведения пациентов. Рекомендации по классификации двух типов диабета от крупных организаций здравоохранения ограничены и сосредоточены на этиологии, 8, 9, тогда как именно производство инсулина является движущей силой при принятии решений о лечении. Дефицит / выработку инсулина можно оценить путем измерения С-пептида в крови или моче, 10 но в клинической практике он редко измеряется, и текущие руководства по ведению диабета не рекомендуют его рутинное использование.1, 3, 11 Классификация основана в первую очередь на клинической оценке: более молодые, стройные пациенты, как правило, классифицируются как Т1, а пожилые пациенты с ожирением имеют диагноз Т 2,8. В молодом возрасте это традиционное различие стало менее четким.12, 13

Было показано, что неправильная классификация диабета происходит в 7–15% случаев, 13–15, и эти исследования, вероятно, недооценивают проблему, поскольку в них используются только клинические данные. clues ‘в качестве эталона.Текущая практика, основанная на этиологических рекомендациях и клинических заключениях, явно недостаточна. Прагматические руководящие принципы по классификации диабета были разработаны Национальной службой здравоохранения (NHS) по диабету и Королевским колледжем врачей общей практики (RCGP) в Великобритании, но взяты из консенсусного клинического заключения экспертов, а не на основе фактических данных.13

По порядку. Для определения критериев, основанных на фактах, которые можно использовать для классификации двух основных форм диабета, необходим соответствующий золотой стандарт.Наиболее важной причиной правильной классификации пациентов является обеспечение соответствующего лечения и ведения, а основным определяющим фактором является разница в выработке эндогенного инсулина между пациентами с T1 и T2D. Следовательно, длительный дефицит инсулина представляет собой приемлемый стандарт для лечения СД1. Вероятно, это будет предпочтительнее использования маркеров аутоиммунного процесса, связанного с T1D. Хотя измерение различных островковых аутоантител может помочь в различении, это несовершенные измерения, 16 и, что наиболее важно, наличие островкового аутоиммунитета само по себе не определяет необходимость лечения.17

Мы стремились систематически анализировать литературу для определения клинических критериев, позволяющих прогнозировать тяжелую инсулиновую недостаточность, которые можно было бы использовать для различения СД1 и СД2, и составить основу для научно-обоснованных рекомендаций по классификации диабета.

Методы

Мы следовали рекомендациям PRISMA по составлению отчетов о систематических обзорах. Исходный протокол был опубликован18 и зарегистрирован на PROSPERO (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/reference CRD4201200173 6).

Источники данных и стратегия поиска

Систематический поиск проводился в четырнадцати базах данных: MEDLINE, MEDLINE in Process, EMBASE, PsycINFO, Социальная политика и практика, AMED, British Nursing Index, CINAHL, HMIC, Sociological Abstracts, ASSIA, Cochrane, Web of Science , Центр обзоров и распространения). Стратегия поиска имела форму: (термины для диабета) И (термины для C-пептида). Поиск был ограничен только популяциями людей, и с 1979 года Национальная группа данных по диабету предложила оригинальную схему классификации.19 Поисковые запросы не ограничивались языком или дизайном исследования.

Поиск проводился также по индексу цитирования материалов конференции, а также по материалам Американской диабетической ассоциации, Европейской ассоциации по изучению диабета и диабета Великобритании. BL Ethos также искали по тезисам. Был проведен поиск в Интернете, в том числе поиск по веб-сайтам ВОЗ и NICE. Прямая и обратная погоня за цитированием проводилась во всех исследованиях, включенных в полнотекстовый анализ. Полные стратегии поиска записаны в дополнительном онлайн-приложении для поиска.Первоначально поиски проводились в октябре 2012 года и были обновлены 3 апреля 2014 года, чтобы охватить любые дополнительные исследования, которые могли быть проведены с начала обзора.

Выбор исследования

Был проведен двухэтапный процесс отбора. На этапе 1 после удаления дубликатов два рецензента (BMS и JLP) независимо проверяли заголовки и аннотации всех ссылок на предмет критериев включения и исключения. На этапе 2 были получены полные тексты всех исследований, включенных в первый этап скрининга, и они были проверены независимо (BMS и JLP).Авторы включенных тезисов конференции были опрошены, чтобы определить, была ли впоследствии опубликована полная статья. Любые расхождения между двумя рецензентами обсуждались и разрешались путем консенсуса или обсуждения с третьим рецензентом (RJP).

Критерии включения и исключения

Включенные исследования включали исследования диагностической точности клинических предикторов инсулиновой недостаточности, при этом эталонный стандарт инсулиновой недостаточности определялся отсечкой результатов по С-пептиду.Были включены все измерения С-пептида и все пороговые значения дефицита инсулина. Клинические предикторы определялись как любые обычно измеряемые клинические признаки, и исследования соответствовали критериям отбора при наличии порогового значения для этого клинического предиктора, оцениваемого по показателю дефицита инсулина. Ограничений по расе, возрасту или стране происхождения не было. Исследования, в которых изучались только островковые аутоантитела, были исключены, поскольку они обычно не измеряются. В настоящее время проводится отдельный систематический обзор, посвященный диагностической точности островковых аутоантител (ссылка Prospero CRD42012001736).Были исключены исследования, в которых у пациентов были известные причины диабета, например моногенный, вторичный или синдромный диабет.

Извлечение данных

Для всех исследований, отвечающих критериям включения и исключения, данные были извлечены независимо обоими составителями обзора (BMS и JLP). Формы извлечения данных были разработаны и апробированы до проведения обзора. Основные сведения о популяции (возраст, пол, страна, раса, год), диабете (определение диабета, лечение, подгруппы), эталонном стандарте (тип образца, стимуляция, анализ, использованные пороговые значения) и клинических предикторах (какие предикторы были включены, как они были измерены, использованные пороги) были записаны. Все пороговые значения C-пептида были преобразованы в эквивалент сыворотки натощак, чтобы обеспечить прямое сравнение.10 По возможности были извлечены таблицы два на два, чтобы определить долю пациентов, у которых был отрицательный / положительный результат по C-пептиду (т. Е. Ниже / выше). пороговое значение), а также чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные прогностические значения клинических характеристик при указанных пороговых значениях.

Оценка качества

Оба рецензента (BMS и JLP) оценили качество независимо, и расхождения были разрешены на основе консенсуса.Формы оценки качества, основанные на критериях, изложенных в QUADAS-2,20, были разработаны и апробированы до рассмотрения. Эти критерии включали оценку внутренней и внешней валидности выбора пациентов, клинических предикторов, потока пациентов и сроков. Различия в измерениях для стандартного образца оценивали отдельно. Более подробная информация доступна в дополнительных онлайн-материалах.

Синтез данных

Из-за значительной разнородности выявленных исследований, метаанализ, предложенный в нашем первоначальном протоколе, был неприемлемым.Таким образом, синтез данных носит в основном описательный характер с представленными сводными данными. Критерии со средним значением чувствительности и специфичности> 70% (эквивалент рабочей характеристической площади приемника под кривой 0,7) считались клинически полезными. Ранжирование дискриминационной способности критериев в рамках исследований использовалось для сравнения их относительной эффективности.

Систематическая ошибка в отчетности

Официальная оценка систематической ошибки публикации не проводилась из-за неоднородности исследований и небольшого числа включенных исследований.Мы провели всесторонний и исчерпывающий поиск, включая «серую» литературу, однако нельзя исключать, что на наш систематический обзор влияют ошибки в отчетности.

Результаты

Первоначальный отбор

На рисунке 1 показана блок-схема найденных ссылок. В результате поиска в базе данных было выявлено в общей сложности 10 917 записей, и еще 148 источников были выявлены в результате поиска в «серой» литературе. После проверки заголовков и аннотаций 194 статьи были признаны потенциально актуальными.После полнотекстового скрининга девять исследований были определены как подходящие на основании наших критериев включения 21–29 (более подробную информацию см. В дополнительных материалах в Интернете).

Блок-схема, показывающая включения и исключения из проверки заголовков и аннотаций, а также полнотекстового обзора. * Follow-Up включает полные тексты, найденные в ходе работы с тезисами конференции (n = 29), и ссылки, определенные в результате прямого и обратного поиска ссылок (n = 14).

Был проведен прямой и обратный поиск цитирований по девяти включенным ссылкам, а также были проанализированы тезисы конференций, в результате чего были определены еще 43 исследования для полнотекстового обзора, одно из которых40 соответствовало нашим критериям включения. В апреле 2014 года был проведен поиск обновлений, в результате которого была найдена еще 2101 ссылка для проверки. Тридцать шесть из них были определены двумя рецензентами как требующие полнотекстового обзора, и одна из этих статей соответствовала критериям включения.31 Таким образом, 11 статей участвуют в этом систематическом обзоре.

Извлечение данных и оценка качества

Во всех включенных исследованиях наблюдалась значительная неоднородность (см. Дополнительную онлайн-таблицу S1). 11 включенных исследований охватывали широкий диапазон лет (1981–2013 гг.).Исследования различались по расе, возрастной группе и подгруппам изучаемых диабетиков. Одно исследование включало только пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности 22, тогда как это было конкретным критерием исключения для другого исследования28. Три исследования были сосредоточены только на пациентах, получавших инсулин, 24, 29, 30, тогда как другие исследования включали всех пациентов независимо от лечения или не сообщал о лечении. Размер выборки варьировался от <10022, 29, 31 до> 3000.25 Доля пациентов, классифицированных как инсулино-дефицитные (на основании сообщенных значений отсечки C-пептида в каждой статье), также варьировала (медиана (диапазон) 40% (7-69%) )), что отражает различные критерии включения в исследования, изменяющие пропорции различных форм диабета в исследованиях.

Оценка качества включенных исследований обобщена в дополнительной онлайн-таблице S2. В целом риск систематической ошибки при выборе пациентов и их потоке / сроках был низким. Два исследования имели высокий риск систематической ошибки22,29 с точки зрения используемых клинических критериев, поскольку они были получены изнутри, поэтому диагностическая эффективность, вероятно, в этих случаях переоценена.32 С точки зрения внешней достоверности все исследования были применимы к нашему широкому исследовательскому вопросу, но наиболее ограниченные критерии включения в подмножество диабетиков.

Эталонные стандарты различались в зависимости от предоставленного образца, времени отбора образца в зависимости от стимуляции приема пищи и пороговых значений для C-пептида (см. Дополнительную таблицу S3 в Интернете). В пяти исследованиях сообщается о выводе отсеченных значений из предыдущих статей.21, 22, 25, 29, 30 В двух исследованиях пороговое значение использовалось на основе собственных данных 27, 28, потенциально вносящих систематическую ошибку, хотя пороговые значения были сопоставимы с таковыми. взято из литературы. Несмотря на различия в измерениях, все они подходили для классификации дефицита инсулина, а пороговые значения были в значительной степени сопоставимы с наиболее близкими значениями 0.2 нмоль / л, 21, 22, 24–26, 28, 30 и четыре исследования с использованием немного более консервативного порогового значения (0,03–0,08 нмоль / л). 23, 27, 29, 31 Только в одном исследовании измеряли С-пептид и клинические особенности при диагностике диабета.31 Все другие исследования были поперечными с различной продолжительностью диабета.

Синтез данных

Из-за неоднородности исследований, особенно с точки зрения критериев включения, формальный количественный метаанализ не подходил. Таким образом, синтез данных носит в основном описательный характер.

Возраст на момент постановки диагноза, ИМТ, лечение инсулином / время до введения инсулина являются согласованными предикторами дефицита инсулина в исследованиях

Возраст на момент постановки диагноза (9 исследований), показатели ожирения (включая ИМТ или желаемый процент веса в более ранних исследованиях) (8 исследований ) и время до лечения инсулином (5 исследований) и / или использование лечения инсулином (3 исследования) были определены как последовательные клинические критерии, позволяющие прогнозировать дефицит инсулина (таблица 1). Во всех исследованиях, сообщающих об этих критериях, для определения дефицита инсулина использовался более молодой возраст при постановке диагноза, более тонкий ИМТ и более короткое время до введения инсулина.

Критерии, представленные в 11 включенных исследованиях, используемых для различения пациентов с положительным и отрицательным С-пептидом. ), но они были оценены только в одном исследовании. 31 Другие измерения были доступны в четырех исследованиях22, 26, 27, 31 (включая диабетический кетоацидоз (ДКА) 22, 26 в анамнезе или кетонурию, 22 анамнез гипогликемии, 27 скорость начала диабет, 26 отдаленных осложнений, 22 полиурия, 22 потеря веса, 22 пост-сустакальная глюкоза, 27 сывороточный креатинин, 27 диабет у родственника первой степени 31 и история плохого контроля27), но они либо не были дискриминационными, либо способствовали очень небольшая индивидуальная дискриминирующая способность общего алгоритма.

Возраст на момент постановки диагноза лучше предсказывает дефицит инсулина, чем граничные значения ИМТ или время до введения инсулина

При сравнении различительной способности наиболее часто описываемых критериев в рамках исследований возраст на момент постановки диагноза при граничном значении, описанном в в индивидуальном исследовании было правильно классифицировано больше пациентов, чем по другим клиническим признакам (наиболее дискриминационные критерии в исследованиях 7/9). Время до лечения инсулином / инсулином было следующим лучшим предиктором, а ИМТ (или его эквивалент) был самым слабым из значимых предикторов (таблица 1).

Пороговые значения по возрасту на момент постановки диагноза, ИМТ и времени введения инсулина в исследованиях были довольно согласованными.

Пороговые значения с наилучшим сочетанием чувствительности и специфичности (среднее значение чувствительности и специфичности> 70%) были одинаковыми во всех исследованиях. Для прогнозирования дефицита инсулина наилучшие пороговые значения для возраста на момент постановки диагноза были <30 лет (2 исследования) или 2 (1 исследование) и <28 кг / м ² (3 исследования) (см. Таблицу 2). Извлеченные таблицы 2 × 2 представлены в дополнительных онлайн-таблицах 4.

Критерии для прогнозирования диабета 1 типа — единичные критерии

Пороговые значения ИМТ мало улучшают классификацию в дополнение к возрасту на момент постановки диагноза и использованию инсулина / времени до критериев инсулина

Комбинации отсеченных значений не всегда улучшали общую скорость классификации.Добавление ИМТ не улучшило классификацию по возрасту на момент постановки диагноза и / или использования / времени для лечения инсулином во всех пяти исследованиях, в которых сообщалось об этих комбинациях (улучшение классификации <1%; см. Таблицу 3). Добавление инсулиновой терапии или времени к критериям инсулина улучшило классификацию по сравнению с использованием только возраста на момент постановки диагноза в 3/5 исследований, где оба были представлены (см. Таблицу 3). Извлеченные таблицы 2 × 2 и сводная статистика представлены в дополнительных онлайн-таблицах S4 и S5.

Сравнение комбинаций критериев с отдельными критериями.

Обсуждение

Основные результаты

Несколько исследований надежно оценили полезность клинических признаков в диагностике диабета

Было всего 11 соответствующих исследований, которые изучали, какие клинические характеристики могут различать T1 и T2D, с использованием эталонного стандарта дефицита инсулина. Это удивительно небольшое количество исследований, учитывая, что подавляющее большинство из> 200 миллионов пациентов с диабетом будут отнесены к типу 1 или типу 2 только на основании клинических признаков, а неправильная классификация приведет к ненадлежащему лечению.

Возраст на момент постановки диагноза был наиболее дискриминационным клиническим признаком

Возраст на момент постановки диагноза, время до введения инсулина и ИМТ неизменно выступали в качестве основных дискриминационных клинических критериев, несмотря на значительную неоднородность включенных исследований. Возраст на момент постановки диагноза был лучшим дискриминационным критерием с диагнозом младше 30 или младше 40 лет, который позволял прогнозировать СД1. С точки зрения предоставления полезных критериев для клинической практики, основанных на имеющихся в настоящее время доказательствах, это предполагает, что клиницистам следует уделять больше внимания возрасту, чем ожирению, при диагностике подтипа диабета, но проявлять осторожность при классификации пациентов с диагнозом от 30 до 40 лет, если это необходимо. вероятно, потребуется расследование.

Время до лечения инсулином — полезный дискриминатор, но оно необъективно по мнению врача

Начало лечения инсулином до 2 лет немного улучшило дискриминацию по возрасту постановки диагноза (таблица 3). Однако назначение лечения явно не может использоваться для определения начального лечения, что является одной из основных причин определения подтипа диабета. Решения о лечении зависят от врача, а также от болезни, поэтому будут варьироваться в зависимости от врача.

ИМТ дискриминирует, но добавляет немного старше возраста при постановке диагноза

ИМТ обеспечил улучшение классификации по возрасту на момент постановки диагноза или возрасту на момент постановки диагноза и времени до инсулина на <1%.Клиницисты часто используют ожирение в качестве маркера, указывающего на СД2, но наши результаты показывают, что использование этого показателя вряд ли будет полезно сверх возраста на момент постановки диагноза.

Другое может быть недостаточно дискриминационным

Другие меры изучались реже. Черный акантоз и гипертония действительно отличали пациентов с положительным С-пептидом от пациентов с отрицательным С-пептидом, но они были оценены только в одном исследовании. Другие функции либо не были дискриминационными, либо вносили лишь слабый вклад в алгоритм и, следовательно, вряд ли были полезны на практике.Эти меры включали такие особенности диагностики, как диабетический кетоацидоз, кетонурия и быстрое появление симптомов, включая потерю веса. Фактически, в двух исследованиях, в которых изучались только пациенты с ДКА, 40% и 46% были положительными по С-пептиду, 21, 31 предполагая, что ДКА сам по себе не полезен для классификации пациента как пациента с диабетом 1 типа.

Сильные и слабые стороны

Сильные стороны

Мы провели всесторонний и надежный систематический обзор в соответствии с рекомендациями PRISMA и нашим первоначальным опубликованным протоколом.18 Мы проверили большое количество литературных источников, и все обзоры и извлечение данных были выполнены в двух экземплярах независимо двумя авторами (BMS и JLP).

Ограничения

Неоднородность исследований могла повлиять на диагностические характеристики выявленных пороговых значений и, таким образом, помешать формальному метаанализу. В частности, было четыре ключевых области, где гетерогенность была очевидной: (1) Доля пациентов с дефицитом инсулина значительно варьировалась в исследованиях (диапазон 7–69%), что отражает основные различия в критериях включения для каждого исследования и различные пропорции T1. и СД2 в исследуемых популяциях.(2) Исследования длились более 30 лет (1981–2013), и за это время произошли значительные изменения в фенотипе T1 и T2D. С ростом распространенности ожирения среди населения, пациенты с T1 сейчас более склонны к ожирению, чем в прошлом, а T2D стал более распространенным среди молодых людей. (3) Известно, что заболевание почек влияет на клиренс С-пептида, поэтому в исследованиях, исключающих пациентов с почечной недостаточностью 25, 28, были вероятны различия в сравнении с исследованиями, в которых изучались только пациенты с ТПН.22 (4) Этническая принадлежность различалась в разных исследованиях: от групп населения, которые были преимущественно европеоидами, 23, 27, до преимущественно латиноамериканцев и / или чернокожих 31 / афроамериканцев.21, 25 Несмотря на значительные различия в исследованиях, тем не менее, наблюдалась согласованность в выявленные критерии и наиболее дискриминационные ограничения по разным группам населения.

Небольшое количество исследований и разнородность между ними означает, что все еще существует неопределенность в отношении полезности предложенных критериев и пороговых значений, и подчеркивает явную необходимость в дальнейшей работе в этой области. Этот обзор является хорошей отправной точкой для разработки критериев прогнозирования будущего.

Различия в эталонных стандартах (например, в образцах, стимулах, используемых анализах и используемых пороговых значениях) выявили проблемы с нашим эталонным стандартом для T1D. Однако, хотя пороговые значения были получены разными способами, они были в значительной степени сопоставимы и подходили для обнаружения дефицита инсулина в интересующих популяциях. Там, где использовалось более одного порога, 24, 26, 27, 30, это мало изменило (<12%) долю классифицированных пациентов и выявленных пороговых значений.Эти различия представляют собой потенциальные проблемы с использованием нашего «золотого стандарта» для диагностики дефицита инсулина при классификации СД2. Поэтому мы бы посоветовали соблюдать осторожность в будущих исследованиях при классификации пациентов, близких к предложенному пределу отсечения С-пептида.

Другие формы диабета

Мы рассмотрели только две основные формы диабета, для которых существуют четкие национальные и международные рекомендации по лечению. Более редкие подтипы здесь не рассматриваются. Другие формы диабета, такие как латентный аутоиммунный диабет взрослых, не включены в международные рекомендации, и соответствующее лечение будет проводиться с учетом дефицита инсулина, нашего золотого стандарта.Потребуется дальнейшая работа по выработке критериев для «серой зоны», в которой диагноз подтипа менее определен, и для помощи в классификации потребуются дальнейшие исследования.

Значение и будущая работа

Основанные на фактах рекомендации по классификации СД1 и СД2 должны включать клинические критерии постановки диагноза. Это серьезное упущение в действующих национальных и международных руководствах по диабету. Доказательства, представленные в этом обзоре, показывают, что возраст на момент постановки диагноза и время введения инсулина (если таковое имеется) являются важными компонентами, поскольку они вносят наибольший вклад в прогностическую способность.ИМТ и другие клинические критерии, похоже, не добавляют дополнительной дискриминации. Выявленные критерии аналогичны Руководству по классификации диабета RCGP / NHS13, основанному на единодушном мнении экспертов. Таким образом, эти руководящие принципы будут представлять собой подходящую схему классификации до тех пор, пока не будет доступна более надежная доказательная база.

Срочно необходимы новые исследования для дальнейшей разработки и подтверждения критериев, подходящих для классификации диабета. Мы не обнаружили исследований в азиатской или педиатрической популяции, и только одно исследование, оценивающее признаки, близкие к диагнозу.31 Было бы важно определить правила классификации как для инцидентной, так и для преобладающей популяции. Маркировка диабета пациента с самого начала имеет решающее значение, поскольку данная классификация редко пересматривается. Доказательства в этом обзоре следует использовать для новой разработки инструмента клинического прогнозирования СД1 и СД2. С-пептид, вероятно, будет менее дискриминационным при диагностике, поскольку пациенты с СД1 все еще могут вырабатывать собственный инсулин в период «медового месяца», поэтому было бы важно изучить предикторы дефицита инсулина после этого времени. Будущие исследования должны быть крупномасштабными, перспективными и давать результаты для всех расовых и возрастных групп с использованием последующих измерений С-пептида не менее чем через 3 года после постановки диагноза. Эти исследования помогут ответить на вопрос, достаточно ли клинических критериев, используемых в сочетании, для точной классификации диабета, или необходимы дополнительные исследования, такие как островковые аутоантитела. Также важно учитывать другие формы диабета, такие как моногенный диабет.

Мы не включили антитела в критерии поиска, так как ограничили наш обзор общепринятыми клиническими критериями.Антитела могут представлять собой полезный тест при диагностике, когда С-пептид имеет ограниченную ценность из-за «периода медового месяца», когда пациенты с СД1 все еще могут вырабатывать значительные количества собственного инсулина в течение короткого периода времени. В настоящее время проводится систематический обзор использования антител для прогнозирования долгосрочного дефицита инсулина (ссылка Prospero CRD42012001736)

В заключение мы выполнили первый систематический обзор литературы, в которой используются клинические критерии для классификации диабета. Хотя было отобрано только 11 исследований, возраст на момент постановки диагноза и время до введения инсулина были согласованными в качестве дискриминационных критериев во всех исследованиях. ИМТ не помог классификации по этим факторам. Выявленные дискриминационные критерии были аналогичны критериям, предложенным в рекомендациях RCGP / NHS по классификации диабета, поэтому в настоящее время они представляют собой подходящую схему классификации. Срочно необходимы новые исследования для оценки и подтверждения наиболее подходящих клинических критериев. В этом обзоре содержится краткое изложение текущей базы знаний для использования в любых будущих исследованиях, разрабатывающих правила классификации.

Многофункциональная объединенная нейронная сеть для прогнозирования артериального давления на основе фотоплетизмографии

Основные моменты

•

В этом документе предлагается нейронная сеть слияния нескольких функций (MTFF) для прогнозирования артериального давления (АД) на основе фотоплетизмографии (PPG).

•

Модель включает две сверточные нейронные сети (CNN) и одну сеть с двунаправленной долгосрочной краткосрочной памятью (BLSTM).Среди них две сети CNN используются для обучения морфологическим характеристикам и характеристикам частотного спектра сигнала PPG, а сеть BLSTM используется для обучения временных характеристик сигнала PPG.

•

По сравнению с традиционными ручными расчетными функциями метода прогнозирования артериального давления, наш метод автоматически извлекает характеристики PPG с помощью модели глубокого обучения и позволяет избежать ошибок ручного расчета. Благодаря обучению нескольких функций модель глубокого обучения может получить больше информации о сигналах PPG.Прогнозирование артериального давления на основе объединенных функций еще больше повышает точность.

•

Наша модель нуждается только в сигнале PPG для прогнозирования артериального давления. По сравнению с другими работами, которые требуют множества различных типов биологических сигналов, один сигнал PPG более удобно получить.

Реферат

Мониторинг артериального давления очень важен для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В этой статье мы предложили модель нейронной сети слияния нескольких функций (MTFF) для прогнозирования артериального давления (АД) на основе фотоплетизмографии (PPG).Модель включает две сверточные нейронные сети (CNN), которые используются для обучения морфологических характеристик и характеристик частотного спектра сигнала PPG, и одну сеть двунаправленной долгосрочной краткосрочной памяти (BLSTM), которая используется для обучения временных характеристик сигнала PPG. Эти многофункциональные функции были объединены с помощью специального модуля объединения после обучения, поэтому было получено больше информации о сигналах PPG и была установлена ​​скрытая связь между объединенными функциями и артериальным давлением. Стандартное отклонение (STD) и средняя абсолютная ошибка (MAE) модели слияния равны 7.25 мм рт. Ст. И 5,59 мм рт. Ст. Соответственно для систолического артериального давления (САД), 4,48 мм рт. Ст. И 3,36 мм рт. Ст. Соответственно для диастолического артериального давления (ДАД). Результаты полностью соответствуют международным стандартам Advanced of Medical Instrumentation (AAMI) и Британского общества гипертонии (BHS). Мы пришли к выводу, что нейронная сеть MTFF, предложенная в этой статье, может точно прогнозировать артериальное давление. Существенное отличие от традиционных методов прогнозирования АД, основанных на ручном вычислении признаков, заключается в том, что наш метод автоматически извлекает особенности PPG с помощью модели глубокого обучения, которая может легко справиться со сложными и утомительными вычислениями.По сравнению с другими аналогичными методами прогнозирования АД, основанными на глубоком обучении, обучаются и объединяются три разные функции, что дополнительно повышает точность прогнозирования АД.

Сокращения

слияние различных типов

сверточная нейронная сеть

машина поддержки векторов

систолическое артериальное давление

диастолическое артериальное давление

сердечно-сосудистые заболевания

000 артериальное давление

долговременная память

рекуррентная нейронная сеть

Британское общество гипертонии

Развитие медицинских инструментов

Медицинский информационный киоск для интенсивной терапии

Ключевые слова

Слияние нескольких типов

Кровь